Hiện tại pháp luật không quy định mẫu nên chúng tôi cung cấp cho các bạn những thông tin cơ bản về đơn yêu cầu hòa giải để các bạn tham khảo.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————–o0o————
                                                 ……………….., ngày….. tháng….. năm ……….

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HOÀ GIẢI

(Về việc tranh chấp đất đai)

Kính gửiUỶ BAN NHÂN DÂN XÃ (PHƯỜNG, THỊ TRẤN)…………

 
Tôi tên là: ……………………………………., sinh năm………………
CMND/CCCD số: …………………….. cấp ngày……../……/………
Địa chỉ: ……………………………………………………………………
Điện thoại liên hệ: ………………………………………………
 
Nay tôi làm đơn này đề nghị Quý cơ quan hòa giải tranh chấp đất đai giữa tôi với ông(bà)………… , địa chỉ:………………………….. Cụ thể như sau:

+ Trường trình về nguồn gốc đất và quá trình sử dụng đất (ghi rõ số lô, số thửa, địa chỉ thửa đất:  Hiện tại đất đang do ai quản lý sử dụng? Đất đã được cấp Giấy chứng nhận (sổ đỏ) hay chưa?…..

+ Nguyên nhân dẫn đến tranh chấp giữa các bên?

+ Yêu cầu của các bên trong vấn đề tranh chấp?

+ Các nội dung đã thỏa thuận được (nếu có) …..

+ Các nội dung khác (nếu có): ……

       Đo các bên không thể thương lượng, hòa giải được với nhau để giải quyết vụ việc tranh chấp đất đai nêu trên. Căn cứ vào quy định tại Điều 202 Luật đất đai 2013, tôi làm đơn này đề nghị UBND xã……………….. tổ chức hòa giải tranh chấp đất đai giữa tôi với ông (bà)…………………………. trú tại……………… để giải quyết tranh chấp đất đai nêu trên.
Tôi xin chân thành cảm ơn.

Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ tên)